Unisław, dnia	
(Imię i nazwisko)
(Adres zamieszkania)
(Telefon komórkowy)
Wójt Gminy Unisław ul. Parkowa 20 
86-260 Unisław
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
INWENTARYZACJA FOLII ROLNICZYCH, SIATKI I SZNURKA DO OWIJANIA BALOTÓW, OPAKOWAŃ PO NAWOZACH I TYPU BIG BAG POCHODZĄCYCH Z DZIAŁALNOŚCI
ROLNICZEJ W GOSPODARSTWIE ROLNYM
1. Szacunkowa ilość i rodzaj wyrobów znajdujących się na nieruchomości, pochodzących z działalności rolniczej:
Lp.	Rodzaj wyrobów	Ilość w kg	
1.	Folia rolnicza		
2.	Siatka do owijania balotów		
3.	Sznurek do owijania balotów		
4.	Opakowania po nawozach		
5.	Opakowania typu Big Bag		
	RAZEM		

2.	Złożenie podpisu potwierdza zapoznanie się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych w Urzędzie Gminy Unisław.
3.	Oświadczam, że mam świadomość iż:
a)	złożenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania w wysokości 100 % kosztów usuwania folii rolniczych i innych odpadów pochodzących z działalności rolniczej,
b)	w przypadku nieotrzymania przez Gminę Unisław z Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na „Usuwanie folii rolniczych i innych odpadów pochodzących z działalności rolniczej" zadanie nie będzie realizowane,
c)	w przypadku rezygnacji z realizacji zadania, zobowiązuję się niezwłocznie dostarczyć pismo w tej sprawie do Urzędu Gminy Unisław.
(czytelny podpis)
Klauzula informacyjna:
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) zwanego dalej „RODO" informuję, że
1)	Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Unisław, ul. Parkowa 20, 86-260 Unisław, telefon kontaktowy: 56-686-87-10, e-mail: gmina@unislaw.pl.
2)	Do kontaktów w sprawie ochrony Twoich danych osobowych został także powołany inspektor ochrony danych, z którym można się kontaktować wysyłając e-mail na adres iod@unislaw.pl.
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań w zakresie organizacji usuwania folii rolniczych, siatki i sznurka do owijania balotów, opakować po nawozach i typu Big Bag z terenu gminy Unisław, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396 ze zm.),
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO).
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 2.
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1444 z późn. zm.).
(miejscowość i data)	(podpis)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w ostatnich 3 latach budżetowych wartość otrzymanej pomocy publicznej de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie nie przekroczyła równowartości 20 tysięcy euro.
(data)	(podpis i numer PESEL)